בקשה להנפקת כרטיס חכם אישי

תמונת פספורט בהנפקה OFL			לשימוש המשרד בלבד	חברה מנפיקה
				תאריך מילוי הבקשה
				תחנת הנפקה
				מס כרטיס חכם
				שם פקיד וחתימה
פרטי המבקש
מספר ת.ז.		שם משפחה			שם פרטי	תאריך לידה
פרופיל נוסע
רגיל		אזרח ותיק			נוער	זכאי אחר
חוזה מבוקש
קוד מחיר
סוג כרט'	כרטיסיה	חופשי חודשי			חופשי שבועי	אחר

הנני מצהיר כדלקמן:

1- כל הפרטים שמסרתי בבקשה זו הינם נכונים.

2- ידוע לי שאם מסרתי פרטים שאינם נכונים אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק.

3- ידוע לי כי במידע שמסרתי לעיל, וזה שיווצר מהשימוש בכרטיס החכם, צפוי משרד התחבורה לעשות שימוש לפעילותו, ובכלל זה לצרכי המשך קידום וייעול השירות בענף, ואני נותן/ת מראש הסכמתי להעברת נתונים לשימוש המשרד כאמור.

4- בנוסף לאמור, ידוע לי ואני נותן/ת מראש הסכמתי, כי המידע שמסרתי לעיל, וזה שיווצר מהשימוש בכרטיס החכם, יועמד לשימוש על ידי מפעילי שירותי תחבורה ציבורית אחרים לצורך קידום כרטוס משותף שלהם, ככל שהדין מתיר ולצורך העברת השירות ממפעיל אחד לשני, בנסיבות של החלפת מפעילים.

5- לא הונפק לי כרטיס חכם אישי אחר מלבד כרטיס זה, זולת אם הושב על ידי למפעיל השירות, עקב קלקול או נגנב ממני או אבד לי, וזאת לאחר שמסרתי למפעיל השירות בכתב הצהרה על אובדן או גניבה כאמור.

בכל מקרה של אובדן הכרטיס ו/או השחתתו, תהיה החברה ו/או מפעילי תחבורה ציבורית אחרים רשאים לגבות תשלום בגין שחזור הכרטיס.

תאריך

חתימת המבקש